Noticias, Semana sin Humo

#Stoptabaco31demayo: decálogo para los Médicos de Familia

El 31 de mayo de cada año, la OMS celebra el Día Mundial Sin Tabaco con el fin de poner de relieve los riesgos asociados al tabaquismo. El lema de 2018 es «Tabaco y cardiopatías».

Con tal motivo, la Vocalía de Residentes de medicina familiar y comunitaria de la SoMaMFyC, con la ayuda del Grupo de Abordaje al Tabaquismo, hemos realizado una profunda revisión del tema, de la cual han surgido un artículo, actividades comunitarias, materiales para pacientes difundidos a través de redes sociales y este “Decálogo para médicos de familia”, con el cual pretendemos llamar la atención de vosotras, nuestras compañeras, sobre la relación entre tabaco y enfermedad cardíaca.

Esperamos que os aporte conocimiento y motivación para abordar esta lacra que siega la vida de vuestras pacientes, que os ayude a contestar sus preguntas y que sea un granito de arena más que haga que la balanza se incline definitivamente hacia la consecución de un consejo sanitario para dejar de fumar efectivo y universal. Ellas se lo merecen.

Este es el Decálogo de verdades que confluyen en esta peculiar relación.

1. El papel del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es crucial, y su abordaje y tratamiento debería ser una prioridad tanto en la prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV)1.

Sin embargo, ¿es realmente así? ¿O el abordaje es preferente para la hipertensión, la diabetes o la dislipemia?2

2. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de sufrir enfermedad coronaria, cerebrovascular, arterial periférica y aneurisma de aorta3

Con diferencias según los estudios, fumar triplica el riesgo de infarto y muerte súbita 3 , 4 y duplica el de ictus5 . Se calcula que un 35% de los infartos son debidos al tabaco4

3. En prevención primaria, la medida que habitualmente tiene mayor impacto en el riesgo cardiovascular (RCV) de un paciente fumador es el abandono del tabaquismo, con el beneficio añadido de la reducción de riesgo sobre otras enfermedades no cardiovasculares y sobre personas no fumadoras.

La disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica en los últimos años se debe, en gran medida, a la disminución del consumo de tabaco. También ha contribuido la mejora en los tratamientos cardiológicos6

4. El tratamiento de la dependencia a la nicotina es considerado un “patrón de oro” en cuanto a efectividad y eficiencia debido a la gran cantidad y calidad de las evidencias que lo apoyan7 y es limitado en el tiempo.

Lejos de incluirlo en las “recomendaciones de estilo de vida”, deberíamos considerar seriamente incorporarlo a nuestra rutina clínica habitual con todas sus consecuencias.

5. Si el paciente es fumador, e independientemente de otra circunstancia, habitualmente el tabaquismo va a ser el FRCV que aporte más riesgo absoluto, y un número de pacientes a tratar (NNT) más bajo para la prevención de la ECV.

Haced números.

6. Fumar menos no sirve (casi) de nada a nivel cardiovascular.

Además de la gran dificultad de reducir el número de cigarrillos y de mantenerse fumando menos (es una dependencia), esta disminución no modifica el riesgo8 , 9.

Existe una relación no lineal entre la intensidad de la exposición al humo del tabaco y la cardiopatía isquémica. Fumar poco10 , 11, e incluso la exposición pasiva al humo de tabaco aumenta mucho el RCV12.

7. Siempre es beneficioso dejar de fumar en términos de supervivencia, aunque cuanto antes se deje, más beneficios se obtienen.

Cuando se deja de fumar antes de los 35 años la supervivencia es similar a la de los no fumadores 13 . Después de esa edad, el abandono del tabaco sigue siendo beneficioso, ya que, si bien la supervivencia no se equipara a la de aquellos que nunca han fumado, sí es mejor que la de los que continúan haciéndolo.

El RCV del exfumador nunca se iguala al de los que nunca han fumado, aunque a los diez años sin fumar se acerca mucho14 ,15.

8. Las mujeres son especialmente susceptibles a los efectos del tabaco sobre la ECV.

Además de las peculiaridades de la ECV en el género femenino, poco representado en los ensayos clínicos, sabemos por estudios poblacionales que sois especialmente susceptibles a la acción del tabaco en la génesis de la ECV, un 25% más que los hombres 16 (RR de infarto en mujeres fumadoras 2.24 y en hombres fumadores 1.43), de forma que el 50% de eventos  coronarios en mujeres serían atribuibles a fumar.

9. El aumento de peso que puede producirse al dejar de fumar no repercute en la disminución del riesgo de ECV.

El aumento de peso que se produce al dejar de fumar, en la mayoría de los casos menor de 4 kilos y prevenible, tiene una incidencia mucho menor que el tabaco en la salud, economía y calidad de vida, y sabemos que no influye en la disminución de eventos vasculares17.

10. En prevención secundaria, dejar de fumar después de un infarto disminuye el riesgo de mortalidad en mayor proporción que las estatinas, la antiagregación, y los betabloqueantes.

Dejar de fumar después de un infarto disminuye el riesgo de mortalidad entre un 36%18, 19 y un 46% según distintos metaanálisis. Muchas otras medidas consideradas imprescindibles disminuyen el riesgo en menor proporción. Así, las estatinas pueden disminuir el riesgo hasta en un 30%20, la antiagregación un 23%21 , y los betabloqueantes un 20%22 . Sin embargo, no siempre se proponen programas para dejar de fumar en un paciente dado de alta por un síndrome coronario agudo, y se deja a menudo como una simple recomendación.

No es difícil dar un buen consejo sanitario para dejar de fumar, y las razones son muchas y poderosas. Vuestro consejo puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte de vuestras pacientes. ¡Qué no se vaya ni una sin consejo!

Bibliografía.

  1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37:2315-81.
  2. Rigotti NA, Clair C. Managing tobacco use: the neglected cardiovascular disease risk factor. Eur Heart J. 2013;34:3259-67.
  3. U.S. Department of Health and Human, Services. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014 2014.
  4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet Lond Engl. 2004;364:937-52.
  5. Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, et al. 50-Year Trends in Smoking-Related Mortality in the United States. N Engl J Med. 2013;368:351-64.
  6. Ford ES, Capewell S. Proportion of the Decline in Cardiovascular Mortality Disease due to Prevention Versus Treatment: Public Health Versus Clinical Care. Annu Rev Public Health. 2011;32:5-22.
  7. Maciosek MV, Coffield AB, Edwards NM, Flottemesch TJ, Goodman MJ, Solberg LI. Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med. 2006;31:52-61.
  8. Tverdal A, Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption. Tob Control. 2006;15:472-80.
  9. Godtfredsen NS. Smoking Reduction, Smoking Cessation, and Mortality: A 16-year Follow-up of 19,732 Men and Women from the Copenhagen Centre for Prospective Population Studies. Am J Epidemiol. 2002;156:994-1001.
  10. Bjartveit K. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control. 2005;14:315-20.
  11. Inoue-Choi M, Liao LM, Reyes-Guzman C, Hartge P, Caporaso N, Freedman ND. Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med. 2017;177:87.
  12. Law MR, Wald NJ. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46:31-8.
  13. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ. 2004;328:1519.
  14. Ockene JK, Kuller LH, Svendsen KH, Meilahn E. The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Am J Public Health. 1990;80:954-8.
  15. Mons U, Muezzinler A, Gellert C, Schottker B, Abnet CC, Bobak M, et al. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ. 2015;350:h1551-h1551.
  16. Huxley RR, Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. The Lancet. 2011;378:1297-305.
  17. Clair C, Rigotti NA, Porneala B, Fox CS, D’Agostino RB, Pencina MJ, et al. Association of smoking cessation and weight change with cardiovascular disease among adults with and without diabetes. JAMA. 2013;309:1014-21.
  18. Critchley JA, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. En: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database Syst. Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003.
  19. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med. 2000;160:939-44.
  20. Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular Events Associated With Smoking Cessation PharmacotherapiesClinical Perspective: A Network Meta-Analysis. Circulation. 2014;129:28-41.
  21. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy–I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ. 1994;308:81-106.
  22. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis. 1985;27:335-71.
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